只要開始打胰島素就要打一輩子，是真的嗎？

作者：古佳衢醫師 (腎臟科)

看診時，常聽到來求診的糖尿病友說「只要開始打胰島素就要打一輩子」，這句話只能說部份對，部份不對。

左思右想後決定拿一位糖友的例子來解釋。

一位新診斷糖尿病的糖友，剛來求診的主訴是全身倦怠，有喝多、尿多、體重減輕的症狀。在檢驗之後發現這位糖友的糖化血色素高達11.3%，相當於平圴血糖在280mg/dl左右。因符合糖尿病診斷，且病人已有體重下降、疲倦的症狀，所以在跟患者解釋之後決定使用胰島素治療。

附圖為病人施打胰島素後糖化血色素的變化，糖友在10月底至3月間都有施打胰島素，因在家量測血糖越來越正常，故也慢慢調降胰島素的劑量。病患後來4月起就停用胰島素只用口服藥控制，在5月的糖化血色素可以看到糖化血色素依然控制在7以下。

所以「只要開始打胰島素就要打一輩子」這句話在這位糖友身上是不對的。

那為何一開始需要打胰島素後來不需要呢？理由就在於胰島在處於高血糖時會有所謂的糖毒性使得胰島素製造減少，當直接施打胰島素後，高血糖獲得控制，胰島會恢復部份的胰島素製造功能，所以有可能可以減少或停止胰島素的施打，只用口服藥或甚至只用飲食調整及運動就能控制糖尿病。

以上這種因糖尿病高血糖狀態控制下來後，可以減少糖尿病用藥(胰島素或口服藥)的情況，有個名詞稱為「糖尿病蜜月期」，其能持續的時間長短取決於糖友本身存留的胰島功能多寡，所以對於胰島功能已經衰竭的糖友而言，當然就只能以施打胰島素來控制血糖。

糖尿病控制還是要有正確的醫療知識，不要輕易聽信坊間的傳言，以免糖尿病惡化，造成遺憾。

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醫生我病好了？

作者：古佳衢醫師 (腎臟科)

就診的民眾，不論是糖尿病、高血壓或是慢性腎臟病等慢性疾病，在經過適當的衛教及藥物治療後，病情都可得到一定程度的改善，甚至可能原本檢驗報告滿江紅的情形在經過治療後變成了一片藍海。

但是這不代表慢性病已經好了不用再吃藥，而是慢性病有得到很好的控制，可以跟醫師討論後調整或減少藥物，切勿自行停藥讓病情再度惡化。

慢性病的特性就是除非病情比較嚴重，不然不會有特別的身體不舒服，甚至有時會讓人覺得身體無病無痛為何要吃藥？但是只要在停藥一段時間後，再去測量血壓或抽血檢查才會發現怎會血壓或血糖又升高了，或是原本已改善的腎功能又變差了。

慢性病如果能配合飲食控制及運動，或是肥胖可以減重，藥物的使用就可以配合調整減量，但這過程一定要配合醫囑，切勿憑感覺吃藥(有覺得怪怪的再吃)，或是憑感覺來停藥喔。

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何時量血壓才正確？什麼是722？

作者：古佳衢醫師 (腎臟科)

最近常有高血壓患者進來診間時，會對剛在衛教室量到的血壓偏高感到疑惑。明明在家中的血壓都是正常怎麼來診所就又變高了呢？這樣是不是藥物要調整呢？

其實血壓藥的調整還是以家中平時狀態所量測到的血壓為準，避免來診所時因為緊張造成高血壓而誤判並調整藥物的情況。

高血壓常會合併其他慢性疾病如心血管疾病、腦中風、糖尿病、腎臟病等，也因此血壓控制良好的患者也能同時減少其他併發症的發生。

要如何知道血壓有無控制在正常範圍，要先知道量血壓的722口訣

7：連續七天量測

2：早上起床後、晚上睡覺前各量一次

2：每次量兩遍(間隔1分鐘收縮壓及舒張壓分別取平均值)

另外在量血壓時有幾個注意事項如下：

不交談、挽袖測量、壓脈帶不低於心臟、腰部挺直、不憋尿、不翹腳、腳底自然垂放

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HDx 延展性透析 (Expanded hemodialysis) 到底是什麼？

作者：古佳衢醫師 (腎臟科)

一般的血液透析(HD: Hemodialysis，俗稱洗腎)對於中大分子的清除率並沒有達到相當理想的程度，也因此有了HDF (Hemodiafiltration)的出現，但為何沒有成為洗腎的主流方式呢？原因就在於HDF需要大量的補充液以及需有具備2組幫浦的透析機才能運作，因為增加了許多醫療成本，也就限制了HDF的普及。

上圖是各種尿毒素分子大小由小至大的排列，可以看到一般所謂的小分子是<500Da (原子質量單位)，中分子則是介於500-25kDa之間，中大分子則是介於25kDa-60kDa之間。一般血液透析可以清除掉的毒素大小大概是中小分子的範圍較佳，但對於中大分子的清除率則不甚理想。

理想的人工腎臟透析膜應該要具備以下條件：

1. 膜孔直徑要夠大到接近白蛋白(接近但不是超過)，這樣才能增加清除中大分子的尿毒素同時也減少必需蛋白質(即白蛋白)的流失。

2. 膜孔密度要夠多，尿毒素總清除量才能增加。

3. 膜孔大小要一致，中大分子尿毒素清除效率才會高。增加中大分子尿毒素清除率可以減少發炎物質、血管鈣化、透析後疲倦，並改善貧血等等。

在血液透析的過程中，血液中的尿毒素會經由人工腎臟中的半透膜篩出到透析液中，而可被篩出的尿毒(溶質)大小與半透膜的篩出係數(S:sieving coefficient)有關。

篩出係數S=透析液中溶質濃度Cd/血液中溶質濃度Cb。

篩出係數=1，代表溶質可100%篩出(溶質大小<孔洞大小)

篩出係數=0，代表溶質無法被篩出(溶質大小>孔洞大小)

由上可知篩出係數與半透膜的孔洞大小甚至厚度都有相關。可以想像成孔洞越大，可篩出的溶質大小越大；膜的厚度越厚，溶質在篩出的過程中阻力越大，被篩出的比例就越小。

上圖詳細解釋了理想的透析半透膜要有哪些特性，乍看之下可能覺得很複雜，但基本原理其實很簡單。首先在透析的過程中要把好的蛋白質留下來，把不好的蛋白質濾掉，在這裡，好的蛋白質指的就是白蛋白，而不好的蛋白質就是指各式各樣大大小小的尿毒素分子。

所以在透析的過程中，半透膜的孔洞大小要能足夠大，讓中大分子的尿毒素清除越多越好，但又不能大過白蛋白以免白蛋白流失，這樣就是理想的透析膜的條件了。

首先先來看名詞定義，Retention Onset (RO)指的是在透析過程中隨著溶質分子越來越大時，溶質分子開始被透析膜截留下來不被篩出的現象，而此現象被定義在篩出係數 S=0.9 時所對應的溶質分子量。

當溶質分子量>S=0.9所對應的溶質分子量時，其溶質分子越大，可被篩出的比例則越小(因膜的孔洞大小固定)，也就是溶質變大的同時，其篩出係數會變小。

而Cut Off (CO)則是定義在篩出係數 S=0.1 時其所對應的溶質分子量。簡單說來就是當溶質分子大到S只剩下0.1時，其所對應的分子量大小。此時溶質分子大到只有10%可被篩出，另外90%則被截留在透析膜的內側。

回到上圖，可以看到圖中有3種不同的透析膜名稱，分別是HF (high flux)、HCO(high cut off)、HRO(high retention onset)，分別有各自的膜孔洞大小及孔洞數目。

從HF的曲線可以看到其RO1的分子量是三種膜中最小的，約在1200Da左右，亦即在分子量1200Da以下的溶質可以100%被篩出，在1200Da以上的分子則是篩出比例會逐漸下降。

而HF的CO1分子量略小於白蛋白(Albumin)的68000Da，也因此在HF透析膜的白蛋白流失會比較不明顯。由此可看出HF透析膜主要是中小分子尿毒素的篩出(清除)會比較好。

而HCO的曲線可看出其所對應的RO3分子量略小於β2-microglobulin(約12000Da，尿毒素之一)，所以β2-microglobulin無法被大量篩出(清除)，且其CO3分子量又略大於白蛋白，所以HCO透析膜的白蛋白流失會較多。

由此可知HCO透析膜的中分子毒素清除不佳，且又有白蛋白流失過多的情形，實在不能稱為理想的透析膜。

最後HRO的曲線中顯示其RO2分子量略大於β2-microglobulin，所以β2-microglobulin清除率為3種透析膜中最佳的。又因其CO2分子量略小於白蛋白，因此白蛋白的流失比例較少。而HRO透析膜的RO2及CO2的分子量大小較接近(曲線斜率較陡)，代表其膜上的孔洞大小較一致，對於中大分子大小以下的尿毒素清除效率較佳。

也因為HRO膜特性其CO值介於HF及HCO之間，所以又稱為Medium Cut Off(MCO：中截留膜)。為何說透析膜孔洞大小一致，尿毒素分子清除效率較佳呢？以下圖來說明。

上圖中不同曲線代表不同的透析膜特性。橫軸是透析膜的孔洞大小，縱軸則是孔洞的數目。孔洞數量越多，總過濾量就較大；而曲線的底度越窄，則代表孔洞的大小越一致。

其中可以看到Low flux的透析膜曲線偏左，代表其孔洞較小，只能過濾一些較小的溶質分子。而且由於其孔洞數目最少，造成其總過濾量偏低。

另外，其孔洞大小不一致(底部較寬)，會造成不同大小分子的清除效率差。(簡單舉例：100個孔洞中，有70個小孔、20個中孔、10個大孔，且孔洞數目決定總過濾量，此時大分子只會占總過濾量的1/10)。

但看到MCO膜的時候可以發現其曲線高度較高(表孔洞數目或密度較高)，表總過濾量較大。另外MCO膜孔洞大小較一致(底部較窄)，且小於白蛋白的大小，表示其溶質大小在白蛋白以下的分子量大小有較好的篩出係數。這代表了MCO膜可以濾出較大的中大分子毒素，同時又保留了白蛋白減少透析時的流失。

綜上所述，MCO膜就是理想中最接近人體腎臟功能的人工透析膜，因為其對於中大分子的清除效果略小於HDF，但明顯優於傳統的HD，也因此將使用MCO膜的人工腎臟透析方式稱為Expanded Hemodialysis，中文為「延展性透析」，簡稱HDx。

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參考資料：

1. Blood Purif 2017;44:I–VIII.

2. Clinical Kidney Journal, 2023, vol. 16, no. 7, 1071–1080.

3. Membranes 2022, 12, 253.

糖化血色素正常，代表血糖控制一定很好嗎？

作者：古佳衢醫師 (腎臟科)

通常醫師在治療糖尿病時都會追蹤病人的糖化血色素，在大部份的情形下都會希望病人的糖化血色素控制在7以下。

所謂的糖化血色素代表的是病人近三個月的平均血糖值，而且是平均加權，抽血前1個月的血糖值加權比重最大，佔50％，另50％則是抽血前二到三個月的血糖值所組成。

那麼糖化血色素正常，代表血糖控制一定很好嗎？

答案是不一定。首先要先了解有哪些因素會使糖化血色素低估，其中包括貧血、缺鐵、甚至懷孕都會因血色素降低而讓糖化血色素也跟著偏低，進而低估病人的平均血糖。

如果糖化血色素有可能不能完整的呈現病人的血糖變化，那麼還有什麼方法來追蹤病人的血糖變化呢？這時就要提到在追蹤糖尿病治療時，一個很重要但有時也常被忽略的一個概念叫做「Time in range」(TIR)。

「Time in range」是什麼？

簡單來說，即血糖控制在設定範圍內的百分比或時間。其計算方式就是測量2週的血糖(不管是裝置連續血糖監測儀或自己量測血糖)，將所量測到設定血糖目標範圍內的血糖次數除以總量測血糖次數，即為TIR的百分比。

TIR的百分比再乘以24小時就可以得到在一天內血糖在設定目標範圍內的平均時間有幾小時。而TIR的正常範圍會因每個病人想要達到的血糖目標會有些差異。一般糖尿病病人血糖目標大部份設定在70-180mg/dl。而需要嚴格控制血糖的病人，血糖目標可以定在70-140mg/dl，血糖目標範圍可以因病人的病況而有不同的設定。

那麼同樣的糖化血色素值代表血糖控制也一樣嗎？這個時候就要看病人的TIR百分比有多少了。假設病人的糖化血色素為7，其平均血糖值為154mg/dl，以下舉二種同樣都是糖化血色素為7的假設情況來作比較。





可以看到圖中病人所測的血糖值都落在70-180mg/dl之間，血糖起伏很平穩，代表病人的飲食跟藥物的使用調整的很好。





在這張圖中，病人的血糖起伏很大，有相當多的時間是處在高血糖(>180mg/dl)及嚴重低血糖的情況，病人的飲食控制可能因工作或作息無法定時定量，或是不曉得如何隨著飲食調整藥物。

通常這類病人對於自己本身的糖尿病控制會有很深的挫折感，也需要醫師、衛教師及營養師更多的關心。

以上兩種情況都是糖化血色素7的情況，理論上都是平常門診追蹤時血糖控制算不錯的，但一種是血糖波動小，另一種是血糖波動很大，這對於長期的預後會有什麼樣的影響呢？

在2019年diabetes care的一篇文章中指出，每下降10％的TIR會使糖尿病視網膜病變進展增加64％及發生微蛋血尿的情形增加40％，亦即會增加糖尿病腎病變的發生。

因此在糖尿病追蹤時，除了看病人的HbA1c之外，TIR的觀念也就越來越受重視，而要知道病人的TIR就需要病人的自我血糖監測(self-monitoring of blood glucose, 簡稱SMBG)。

病人可以在不同的時間點(如餐前；餐後1小時、餐後1個半小時或餐後2小時測量血糖)來記錄自己的血糖變化，如此就可以知道自己當餐的飲食內容對血糖的變化，進而去調整飲食內容，降低血糖的變化程度。

其實TIR的重點就是在強調糖尿病病人自己規則驗血糖的重要性，盡量讓自己的TIR維持在70％以上(適用於第1型及第2型糖尿病病人)。

因此，規則驗血糖不但可以認識飲食對血糖的影響，進而調整自己的飲食，更可減少視網膜病變及糖尿病腎病變發生的機會。所以建議糖尿病患者要常常量血糖，好處多多喔！

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References:
1. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42:1593–1603.
2. Validation of Time in Range as an Outcome Measure for Diabetes Clinical Trials. Diabetes Care 2019;42:400–405.